logoplaatje

Palliatievezorg.nl Bibliotheek

Herziene KNMG-richtlijn palliatieve sedatie

plaatje: bulletBegin 2009 heeft de artsenfederatie KNMG een herziene richtlijn palliatieve sedatie gepubliceerd. De samenvatting daarvan vindt u hieronder. Voor het downloaden van de gehele richtlijn, zie www.knmg.nl.
Samenvatting van de herziene richting palliatieve sedatie, editie 2009

Onder palliatieve sedatie wordt verstaan het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiŽnt in de laatste levensfase.
Er kunnen twee verschillende situaties worden onderscheiden:
1. Continu sederen tot het moment van overlijden;
2. Kortdurend of intermitterend sederen.

Palliatieve sedatie kan oppervlakkig of diep worden toegepast. Continue sedatie vindt altijd plaats in de context van de laatste levensfase. Het gaat om patiŽnten die stervende zijn en ondraaglijk lijden.

Doel
Het doel van palliatieve sedatie is het verlichten van het lijden van de patiŽnt. Het verlagen van het bewustzijn is het middel om dat doel te bereiken. Het doel is niet het leven te bekorten of te verlengen. Het is van groot belang dat palliatieve sedatie op juiste indicatie, proportioneel en adequaat wordt toegepast. Niet de mate van bewustzijnverlaging, maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering, de combinaties en de duur van de inzet van medicamenten.

De indicatie voor palliatieve sedatie wordt gevormd door het bestaan van ťťn of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen (refractaire symptomen), welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiŽnt. Een symptoom is of wordt refractair als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen.

De arts zal - vanuit de specifieke context dat de patiŽnt in de laatste levensfase verkeert - aan de hand van de professionele standaard moeten bepalen of een symptoom (on)behandelbaar is. De indicatiestelling is een medische beslissing. Een besluit tot palliatieve sedatie is geen momentopname, maar een mogelijke uitkomst in het kader van een palliatief zorgtraject. De patiŽnt en de arts zijn daarbij op een punt uitgekomen, waar ze door een complex van problemen met de rug tegen de muur staan. De besluitvorming wordt beÔnvloed door factoren zoals de opvatting van de patiŽnt en de arts over een goed sterfbed, de hoeveelheid aanwezige symptomen, de ernst er van, de effecten van de somatische klachten op gevoelens zoals vrees, de angst voor het sterven(sproces), onmacht, onzekerheid, somberheid, boosheid, verdriet, de duur van het ziektebed, de mate van belasting van de mantelzorg, de draagkracht van patiŽnt en zijn mantelzorg. Ook lichamelijke uitputting (intense moeheid) kan een rol spelen in het stadium waarin patiŽnten zich bevinden en kan bijdragen aan ernstig lijden. Lichamelijke uitputting bepaalt mede de draagkracht van de patiŽnt. Dit kan leiden tot de conclusie dat er geen ruimte meer is om redelijke andere interventies dan palliatieve sedatie in te zetten.

Aanleidingen
Pijn, dyspnoe en delier zijn de meest voorkomende refractaire symptomen. In de praktijk is het vaak een (niet-lineaire) optelsom van verschillende dimensies van een symptoom en/of van verschillende symptomen, die leidt tot een voor de patiŽnt ondraaglijk lijden. De context is daarbij mede bepalend. Verschillende symptomen en diverse contextuele aspecten kunnen in combinatie met elkaar voorkomen. Dan kan het duidelijk worden dat het medisch technisch mogelijk is dat ene symptoom te bestrijden, maar dat mede vanwege andere symptomen het zinloos is dat te doen. De setting waarin de patiŽnt verblijft (thuis met of zonder thuiszorg, hospice, verpleeghuis, ziekenhuis) maakt ook onderdeel uit van de context. In instellingen zijn vaak andere mogelijkheden voor zorginterventies dan in een thuissituatie. Als gevolg hiervan moet worden onderkend dat patiŽnt en zorgverlener in de thuissituatie veelal een ander palliatief traject hebben doorlopen en zich vanuit die situatie in een andere fase van de besluitvorming kunnen bevinden, dan bij een opname het geval zou zijn.

Ook existentieel lijden kan, net zoals pijn, onderdeel uitmaken van refractaire symptomen die leiden tot ondraaglijk lijden van de patiŽnt. Het existentiŽle lijden valt dan niet meer te verlichten, met bijvoorbeeld communicatie of spirituele ondersteuning. Deze patiŽnten zijn vaak ernstig ziek, bijzonder zwak, dicht bij de dood, hebben diverse, vaak ernstige lichamelijke klachten en willen soms de laatste dagen niet meer meemaken en kunnen vragen continu gesedeerd te worden. De door de patiŽnt ervaren zinloosheid c.q. leegheid van het bestaan (existentieel lijden) kan aanleiding geven tot ondraaglijk lijden. Dit valt binnen de context van palliatieve zorgbenadering en de richtlijn. Existentieel lijden behoort ook tot het domein van de geneeskunde, maar is niet onbegrensd. Bij het beoordelen van existentieel lijden volstaat medische deskundigheid niet, maar is deskundigheid op het terrein van psychosociale- en zingevingsproblematiek aangewezen. Het gaat hierbij om de zinloosheid van het bestaan in het perspectief van een overlijden dat binnen ťťn tot twee weken wordt verwacht. Het gaat dus nooit om patiŽnten die uitsluitend existentieel lijden.

Alleen voor stervenden
Naast de indicatie is het een voorwaarde voor continue sedatie dat het overlijden op redelijk korte termijn, dat wil zeggen binnen ťťn tot twee weken wordt verwacht. In die situaties kan de arts besluiten te starten met sedatie en dit in principe voort te zetten tot het overlijden. Er wordt bij continue sedatie in principe geen vocht kunstmatig toegediend.

Het is niet altijd eenvoudig een inschatting te maken van de termijn waarop een patiŽnt zal overlijden. Maar als er meer kenmerken van de stervensfase zijn waar te nemen, mag worden aangenomen dat de patiŽnt dichter bij het onafwendbare overlijden komt. Het meest kenmerkende is dat patiŽnten nauwelijks meer zelf drinken of eten. PatiŽnten zijn vaak cachectisch, vermoeid, verzwakt, veelal bedlegerig en kunnen ook suf en gedesoriŽnteerd zijn. Het is aan de arts om die aspecten, naast de (verergerende) ziektesymptomatologie, in de besluitvorming te verdisconteren, zonder dat verwacht kan worden dat een exacte schatting kan worden gegeven van het moment van overlijden. Het gaat dus niet zo zeer om de inschatting van de levensverwachting, maar om de waarneming dat voornoemde tekenen zichtbaar(der) worden en er dus sprake is van een stervende patiŽnt. Daar moet de aandacht van de arts naar uitgaan.

Verantwoordelijkheid en deskundigheid
Palliatieve sedatie is een medische interventie en daarom berust de verantwoordelijkheid voor indicatiestelling, besluitvorming en uitvoering bij de behandelend arts. Iedere arts moet net als bij andere vormen van normaal medisch handelen desgevraagd aantoonbare deskundigheid en ervaring hebben. Gelet op de aard en inhoud van palliatieve sedatie en op de in deze richtlijn genoemde indicaties ziet de commissie geen aanleiding voor het stellen van de voorwaarde dat voorafgaand aan een beslissing tot palliatieve sedatie altijd een deskundig arts moet worden geconsulteerd.

Wanneer een arts twijfels heeft over zijn eigen deskundigheid of problemen ervaart bij de afwegingen om continue sedatie te starten (indicatie, de levensverwachting en zorgvuldige uitvoering), dan is het de professionele norm altijd om tijdig de juiste deskundige te consulteren. Dit is een algemeen beginsel in de geneeskunde. Een uitzondering daarop vormt de verplichte consultatie bij levensbeŽindiging op verzoek, omdat dit geen normaal maar bijzonder medisch handelen betreft. Daar is bij continue sedatie tot het moment van overlijden en de overige vormen van palliatieve sedatie geen sprake van. Iedere arts moet zich wel realiseren dat continue sedatie een vergaande medische handeling is, omdat het bewustzijn wordt verlaagd tot het moment van overlijden.

In 2005 werd continue sedatie zoín 12.000 maal uitgevoerd. Individuele artsen hebben, zo kan hieruit worden afgeleid, met het besluitvormings- en uitvoeringstraject rond continue sedatie slechts beperkte ervaringen. Voor de besluitvorming tot en voor uitvoering van palliatieve sedatie is veelal ondersteuning van en afstemming met andere hulpverleners nodig.De complexiteit van continu sederen in een palliatief zorgtraject is groot en vergt gespecialiseerde kennis.De impact van de problematiek is soms dusdanig dat overleg en inhoudelijk- en organisatorisch samenwerken met andere hulpverleners essentieel is. De commissie adviseert artsen de juiste gespecialiseerde palliatieve deskundige(n) tijdig te consulteren.

Multidisciplinaire aangelegenheid
Een multidisciplinaire aanpak is kenmerkend voor de palliatieve zorgbenadering. Verpleegkundigen kunnen een belangrijke taak hebben bij het leveren van input voor het stellen van de indicatie, het inschatten of aan de voorwaarden is voldaan en bij de uitvoering van palliatieve sedatie. Dat ontslaat de arts niet van zijn verantwoordelijkheid. Dat geldt in het bijzonder bij de uitvoering van continue sedatie. Het starten daarvan is een emotioneel beladen moment. Er kunnen zich bovendien situaties voordoen waarin de arts moet kunnen ingrijpen.

Als regel geldt dat de arts bij de aanvang van continue sedatie zelf aanwezig moet zijn. Het verdient aanbeveling dat de arts en de verpleegkundige dat vooraf bespreken, alsmede de evaluatiecriteria. Hiermee kan worden voorkomen dat de verpleegkundige, aan wie de verdere uitvoering in belangrijke mate veelal wordt overgelaten, in een ongewenste situatie en positie terecht komt.

Palliatieve sedatie en euthanasie
Zowel op beleidsmatig niveau als in de praktijk bestaat soms onduidelijkheid over het onderscheid tussen continu en diep sederen tot het moment van overlijden en euthanasie. Continu en diep sederen zoals in deze richtlijn beschreven, is een manier om voorafgaand aan het overlijden het bewust ervaren van klachten en daarmee ernstig lijden weg te nemen.
Continu en diep sederen onderscheidt zich van euthanasie doordat continu en diep sederen niet gericht is op het bekorten van het leven. Er zijn geen aanwijzingen dat lege artis toegepaste continue en diepe sedatie het leven bekort. Dit betekent dat continue en diepe sedatie en euthanasie duidelijk van elkaar moeten worden onderscheiden.

De afgelopen jaren werd betoogd dat artsen continue en diepe sedatie zouden zien als een mogelijkheid om aan euthanasie Ďte ontkomení. Dit suggereert dat continue en diepe sedatie een alternatief is voor euthanasie dat door artsen naar voren wordt geschoven. Beide handelingsopties moeten zo goed mogelijk van elkaar worden onderscheiden. De mogelijkheden voor continu sederen en euthanasie vallen niet per definitie samen. Continue sedatie kan alleen in de stervensfase worden toegepast, terwijl dat voor euthanasie niet
het geval is. Maar een feit is dat zich zeldzame situaties kunnen voordoen waarin er zowel is voldaan aan de indicatie en voorwaarden voor continu sederen als aan die voor euthanasie, en de omstandigheden ook een keuze van de patiŽnt daartussen mogelijk maken. In die gevallen is het van belang zorgvuldig na te gaan op welke manier de patiŽnt een einde wil maken aan het ondraaglijk lijden dat de patiŽnt ervaart:
- door het bewustzijn te verlagen tot het moment van overlijden: in dat geval zal continu sederen tot
het moment van overlijden de preferente optie zijn;
- door bij bewustzijn te blijven tot het moment van een door de patiŽnt gewenste levensbeŽindiging:
in dat geval zal euthanasie de preferente optie zijn.
De opvatting van de patiŽnt hierover dient leidend te zijn.

Reageren?

plaatje: bulletWilt u een reactie geven op bovenstaand artikel? Dat kan hieronder.