De waarde van mondzorg in de palliatieve fase

Er zijn 23 tandartsen-geriatrie in Nederland. Zij hebben zich na hun opleiding tot tandarts gespecialiseerd in de ouderenzorg en zijn veelal werkzaam in verpleeghuizen. Eén van hen, Peter de Goede, legt in onderstaand artikel uit wat de waarde van tandartsen-geriatrie kan zijn voor palliatieve patiënten.

Als tandarts-geriatrie ben ik verbonden aan een tiental verpleeghuizen in en rondom Den Bosch. Ik zie dat bij opname in een verpleeghuis tachtig procent van de ouderen ernstige mondproblemen heeft. Bij de ouderen die lijden aan dementie is dat bijna honderd procent. Deze problemen zijn in de thuissituatie ontstaan doordat de ouderen geen toegang meer hadden tot de mondzorg. Ten einde deze problemen te voorkomen, is vroegdiagnostiek van belang.

Veel van de zorg in de verpleeghuizen is te omschrijven als palliatieve zorg. Palliatieve mondzorg in de thuissituatie wordt helaas te weinig gegeven omdat de diagnostiek achterblijft. Betreffende ouderen worden immers niet meer gezien door de tandarts. Vroegdiagnostiek is daarom van groot belang en is in Brabant en Limburg gerealiseerd middels het opzetten van een groot multidisciplinair netwerk.

Netwerk

Ik ben onderdeel van het Brabantse netwerk en werkzaam in het Jeroen Boschziekenhuis. De tandarts-geriatrie in het netwerk verricht huisbezoeken op verzoek van huisartsen, tandartsen, casemanagers dementie, geriaters, specialisten ouderen geneeskunde en paramedici zoals diëtisten en logopedisten. Samen met de diëtiste, gemeente en GGD is gewerkt aan het project ondervoeding. Mijn collega Nicole Teeuwisse heeft een vergelijkbaar netwerk opgebouwd in Limburg en werkt in en vanuit het Zuyderlandziekenhuis.

Voor ZonMw was ik projectleider van het project “Multidisciplinaire diagnostiek bij kwetsbare ouderen in de thuissituatie”. Een project opgezet om te onderzoeken op welke wijze zorgverleners uit andere disciplines betrokken kunnen worden bij het diagnosticeren van mondproblemen bij kwetsbare ouderen in de thuissituatie. Onderdeel van deze zorg is de palliatieve zorg aan ouderen. Middels samenwerking met ouderenbond KBO-Brabant, ziekenhuizen, huisartsen en verpleeghuizen, blijkt het mogelijk te bereiken dat deze ouderen toegang krijgen tot de mondzorg. De werkwijze is te vergelijken met het werk van het transmuraal palliatief zorgteam, ook deze teams beperken zich tot advisering. In principe beperkt ook mijn werk zich tot advies en diagnostisering al kan in de palliatieve fase behandeling aan huis noodzakelijk zijn.

Praktisch belang van mondzorg

De mondzorg in de palliatieve fase is van belang ter behoud van functie, het voorkomen van pijn en ongemak en tot behoud van waardigheid.

1. Ter behoud van de functie
Ouderen hebben minder speeksel maar ook speeksel van mindere kwaliteit. Als gevolg van medicatie vermindert de hoeveelheid speeksel en gevoegd bij de grote aantallen blootliggende wortels, verminderde mondhygiëne en voorkeur voor zoet, zie ik een rampzalige toename van wortelcariës. Hierdoor breken tanden en kiezen af en de kauwfunctie verdwijnt. Een en ander voltrekt zich binnen enkele maanden. Nu de ouderen maanden tot jaren langer thuis wonen én vanuit de thuissituatie niet bij de tandarts komen, is de droge mond mede oorzaak van vaak onoplosbare problemen in de laatste fase.
Dankzij samenwerking in het netwerk kan mijn hulp worden ingeroepen door SO, geriater of diëtiste. Het is van belang is dat de veelal verzwakte en/of vermagerde oudere weer gaat eten. Uiteraard is het ook van belang dat iemand weer met smaak kan eten en voedsel met voldoende voedingswaarde tot zich kan nemen. Zonder functionerende dentitie is eten lastig, vandaar dat we met gemeente, GGD en diëtiste het project ondervoeding zijn gestart.

2. Het voorkomen van pijn en ander ongemak
De droge mond is ook een oorzaak van pijn als gevolg van de afgebroken tanden en de daarmee gepaard gaande ontstekingen. Dat geldt ook voor de prothese dragers. De droge mond maakt dat de prothese niet blijft ‘ kleven’ en de schurende bewegingen veroorzaken pijn, zéker als de prothese slecht past. Het transmuraal palliatief zorgteam schakelde mij vorige maand in toen een terminale cliënte veel pijn aangaf. Bij consult aan huis bleek die pijn door een slecht passende prothese ontstaan te zijn zoals hierboven omschreven. (relatief eenvoudig op te lossen)

Een bijzonder voorbeeld van pijn in relatie tot een droge mond is het burning mouth syndrome. De patiënt ervaart een droge mond maar een ulcus of irritatie wordt niet aangetroffen. Er is sprake van nociplastische pijn waarbij een veranderde pijnzin (bijvoorbeeld als gevolg van depressie) zich via pijn in de mond- of keelholte uit.

Op de afdelingen klinische geriatrie en ouderenpsychiatrie wordt mijn hulp ingeroepen om te beoordelen of er sprake is van een verband tussen orale gezondheid en algemene gezondheid met de nadruk op functie. Voor de afdeling mocht ik meewerken aan het ‘Doorleefplan dementie’. In het algemeen gezegd is dat wat ik doe; het maken van een plan zodat er in de laatste (palliatieve) fase geen onoplosbare problemen zijn. De klinisch geriaters en ouderenpsychiaters waar ik mee samenwerk, weten dat de medicatie die zij voorschrijven vaak een droge mond veroorzaakt.

Het is soms lastig te beoordelen of die droge mond de oorzaak is van de klachten en pijn of dat er sprake is van een veranderde pijnbeleving of hyperoraliteit zoals bij sommige vormen van dementie gezien wordt. Samen bekijken we welke behandeling gewenst is waarbij ik me bijzonder goed realiseer dat de medicatie die met zorg is ingesteld en afgewogen wordt gegeven, niet zomaar kan worden aangepast vanwege de droge mond als bijwerking. Samen bekijken we hoe de orale functie kan worden behouden of hersteld.

3. Tot behoud van waardigheid
Vanuit de cliënt en vanuit familie wordt gevraagd om herstel van functie en het voorkomen van pijn maar de familie wil ook dat hun geliefde familielid de laatste fase waardig kan doorbrengen. Dat geldt uiteraard ook voor de oudere zelf. Waardig zeker maar ook trots. Een mond met afgebroken tanden, vaak onaangenaam ruikend, is hetgeen wat je wil voorkomen in de palliatieve fase. Het is van belang dat de wensen van de cliënt met betrekking tot mondzorg tijdig duidelijk zijn. Bij het intake gesprek in het verpleeghuis worden de wensen met betrekking tot de mondzorg vastgelegd. Deze wensen kunnen ook opgenomen worden in een behandelpaspoort. Een behandelpaspoort is vergelijkbaar met de wensen m.b.t. behandelingen zoals deze in een levenstestament opgenomen kunnen worden.

Toegankelijkheid van de palliatieve zorg

Er zijn op dit moment 300.000 kwetsbare ouderen in de thuissituatie die met mondproblemen te kampen hebben. De slechts 23 tandartsen-geriatrie in Nederland kunnen deze 300.000 kwetsbare ouderen onmogelijk zelf behandelen. Daarvoor is samenwerking met de 10.000 reguliere tandartsen noodzakelijk. Diagnostiek is wel mogelijk. De mondproblemen worden namelijk gezien bij opname in de ziekenhuizen en deze mondproblemen hebben de aandacht van de geriaters en ouderenpsychiaters, ziekenhuisartsen en neurologen. Vaak volstaat een advies vanuit het ziekenhuis om een tandarts te bezoeken. Een aantal malen is tussenkomst van mij als tandarts-geriatrie noodzakelijk om te beoordelen wat er aan behandeling mogelijk en vooral gewenst is.

Als tandarts-geriatrie zie ik deze patiënten met mogelijke mondproblemen tezamen met de geriater of ouderenpsychiater en gezamenlijk stellen wij een advies op voor huisarts en/of tandarts. Deze diagnostiek wordt vergoed vanuit de basisverzekering, zodat voor elke oudere in elk geval zonder kosten een plan gemaakt kan worden. Voor de ouderen zelf én de zorgverleners werd een landelijk spreekuur ingesteld bij KBO-Brabant. Elke woensdag van 13.30-14.30 uur ben ik persoonlijk bereikbaar op nummer 073-3036444.

Drie casussen

FUNCTIE
Mijn hulp werd in geroepen door een specialist ouderengeneeskunde in verband met de sterk verminderde kauwfunctie en enorme vermagering van een patiënte met chronische maligniteit. Huisbezoek leerde me dat de prothese niet goed paste en mevrouw wilde en kon niet meer naar de huistandarts. In overleg werd besloten de prothese aan huis aan te passen. Gekozen werd om een weekblijvend materiaal aan te brengen zodat de prothese geen pijn kon doen. Daarmee werd de pasvorm optimaal omdat het materiaal zich aanpast. Na een week werd beoordeeld of de prothese in deze vorm functioneerde. Toen dit het geval bleek, werd de prothese definitief in de deze vorm geperst. Een relatief zeer eenvoudige ingreep met een gecontroleerd resultaat.

PIJN
Mijn hulp werd in geroepen door het transmuraal palliatief team bij een patiënte met pijn en voor wie tandarts-bezoek niet meer mogelijk was. Een mooi voorbeeld van multidisciplinaire samenwerking. Fantastisch om te zien dat de verwijzer, geen tandarts, oog had voor de problemen en fijn dat er zonder moeite contact kon worden opgenomen met mij als tandarts-geriatrie. De oplossing was in dit geval namelijk bijzonder eenvoudig. De prothese bleek iets te lang en het probleem was met een zeer kleine ingreep (ter plaatse inkorten van de prothese) te verhelpen.

WAARDIGHEID
Mijn hulp werd in geroepen door een dame in de terminale fase met een door omstandigheden slecht passend gebit. Zij vroeg me of ik de prothese zou kunnen aanpassen zodat ze er nog “een beetje knap kon bijliggen” tijdens het afscheid. Voor mevrouw was feitelijk elke behandeling te veel. Daarom werd gekozen om het bovengebit passend te maken met een materiaal waarmee de prothese goed op zijn plaats zou blijven zitten gedurende de laatste weken. Het maken van een nieuwe prothese had te veel tijd gekost en was te belastend geweest.

Bovenstaande is vraaggerichte zorg, nadrukkelijk geen aanbodgerichte zorg. Ik richt mij op ouderen die mij nodig hebben en samen met de verwijzers lukt het meestal een oplossing te bieden. Een belangrijke rol is er voor de collega’s vanuit andere disciplines. Zij constateren de problemen.

Het streven is te komen tot vroegdiagnostiek en te bereiken dat de ouderen een leeftijdsbestendig gebit krijgen. Het streven is de behandelingen te doen op het moment dat dit nog mogelijk is en trachten te voorkomen dat er problemen vooruit geschoven worden naar een moment waarop het vanwege sociale, medisch-biologische of psychische schade niet meer mogelijk is.