Het lijden aan het eind van het leven kan zo zwaar zijn, dat het verlagen van iemands bewustzijn (‘sederen’) het enige is dat de situatie nog kan verlichten. Deze behandeling wordt palliatieve sedatie genoemd.
Palliatieve sedatie is bedoeld om de patiënt rust te geven, zodat hij geen pijn, geen onrust en/of geen angst meer voelt. De arts dient een medicijn toe om een bewustzijnsdaling te bereiken. De mate van het bewustzijnsverlies is variabel, van gering tot volledig. Het zoeken naar de goede dosis van de medicatie kan even duren: 24-48 uur is niet ongebruikelijk. Dit komt omdat het vooraf niet precies te voorspellen is hoe iemand op het medicijn reageert. Meestal is er vanaf de start van de palliatieve sedatie geen contact meer mogelijk met de zieke. Als er nog iets gezegd moet worden, dan is dit hét moment.
Voorwaarden
Voordat de arts tot palliatieve sedatie mag overgaan, moet de situatie aan twee belangrijke voorwaarden voldoen. Dat hebben de artsen in Nederland met elkaar afgesproken.
1. Een eerste voorwaarde is dat de zieke zich daadwerkelijk in de stervensfase bevindt: zijn levensverwachting moet beperkt zijn (enkele dagen, hooguit twee weken);
2. De tweede voorwaarde is dat de klachten niet meer op een andere wijze te verlichten zijn (‘refractaire symptomen’ in medisch jargon). Deze situatie kan bij voorbeeld ontstaan door lichamelijke pijn, maar ook door verwardheid, misselijkheid, uitputting, benauwdheid, angst of een optelsom van dergelijke klachten.
Zieken (of hun naasten) kunnen geen palliatieve sedatie ‘bestellen’. De beslissing tot palliatieve sedatie wordt genomen door de arts, al dan niet na overleg met collega-artsen of verpleegkundigen. De arts moet daarbij rekening houden met de genoemde voorwaarden. Uiteraard kunnen zieken (of hun naasten) wel het initiatief nemen om over deze behandelingsmogelijkheid te praten. En doorgaans zal de arts de patiënt (en diens naasten) in zijn beslissing betrekken.
Hoeveel tijd er zit tussen de start van de palliatieve sedatie en het overlijden, is onvoorspelbaar. Uit onderzoek is het volgende bekend over de duur:
Minder dan 1 dag –> 53%
1-7 dagen –> 45%
Langer dan 7 dagen –> 1%
Verschillen met euthanasie
Palliatieve sedatie wordt vaak verward met euthanasie. Vaak worden beide termen ook in één adem genoemd. Dat is niet zo vreemd, omdat beide behandelingen het lijden op een sterfbed beëindigen. Daarnaast zijn er belangrijke verschillen. De belangrijkste is misschien wel dat de zieke bij euthanasie onmiddellijk na het toedienen van de medicatie (‘euthanatica’) komt te overlijden, terwijl het moment van sterven bij palliatieve sedatie moeilijk te voorspellen is. Ook van belang is het verschil in de bedoeling van de behandeling: bij euthanasie is dat het beëindigen van het leven, bij palliatieve sedatie het verlichten van het lijden.
Daar komt bij dat de uitvoering van euthanasie in principe op een geheel ander tijdstip in het ziekteproces aan de orde kan komen dan sedatie. Palliatieve sedatie is verbonden aan de laatste dagen en weken van iemands leven, euthanasie kan toegepast worden terwijl de persoon ‘normaalgesproken’ nog weken, maanden of zelfs jaren te leven heeft.
In het boek De laatste slaap. Palliatieve sedatie, een alternatief voor euthanasie? van Rob Bruntink (2008) worden nog meer verschillen benoemd:
– De beslissing tot uitvoering van euthanasie wordt genomen door arts en patiënt, de beslissing tot sedatie genomen worden nadat consensus is bereikt tussen – indien wilsbekwaam – de patiënt, de naasten, de arts en andere betrokkenen uit het (multidisciplinaire) behandelteam.
– Euthanasie vindt alleen plaats op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt, bij sedatie kan de patiënt te ziek zijn om te overleggen. Dit impliceert het verschil dat euthanasie altijd op initiatief van de patiënt wordt besproken, terwijl sedatie ook op initiatief van de zorgverleners aan de orde komen.
– Euthanasie vindt op een afgesproken tijdstip plaats, sedatie kan daarnaast ook in een noodsituatie noodzakelijk zijn.
– Euthanasie wordt tot ‘bijzonder medisch handelen’ gerekend, sedatie (vooralsnog) als onderdeel van ‘normaal medisch handelen’.
– Bij de uitvoering van euthanasie moet een tweede arts betrokken worden, bij sedatie bestaat die wettelijke verplichting niet.
– Euthanasie verkort het leven, over sedatie kan dat niet met zekerheid gezegd worden. Meer aannemelijk is dat het leven door de sederende middelen zelfs kort verlengd wordt.
– Bij euthanasie worden barbituraten en spierrelaxantia gebruikt, bij sedatie sederende middelen als midazolam of levomepromazine.
– Bij euthanasie wordt direct een overdosis gegeven om het gewenste doel te bereiken, bij sedatie wordt de dosis – als er geen sprake is van een noodsituatie – langzaam verhoogd totdat het gewenste doel bereikt is.
– Als de euthanatica eenmaal toegediend zijn, is er geen weg meer terug. Dood is dood. Sederende middelen kunnen weer afgebouwd worden, als de situatie dat toestaat.
– Euthanatica kunnen oraal toegediend worden, sederende middelen niet. Zij worden meestal met een pomp subcutaan toegediend.
Voor artsen is het morele verschil van groot belang: bij euthanasie gaat het om daadwerkelijke levensbeëindiging, bij sedatie om symptoomverlichting, waarbij de dood het gevolg is. Het maakt voor artsen het verschil uit tussen actief doden en laten sterven.